[별표 17]

유럽연합당사자와의 협정에 따른 원산지증명서에 기재할 사항 (제15조제6항 관련)
상업서류에 기재할 신고문안 (영어본)	The exporter of the products covered by this document (customs authorisation No ...(1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ...(2) preferential origin. ……………………………………………………………3) (Place and date) ……………………………………………………………4) (Signature of the exporter, in addition the name of the person signing the declaration has to be indicated in clear script)
작성방법	위 문안을 송품장 등의 상업서류에 다음과 같이 작성합니다. 다만, 언어는 영어본이외에도 아래의 22개 언어본도 사용할 수 있습니다. 1) 인증수출자의 인증번호를 적습니다. 인증수출자가 아닌 경우에는 빈칸으로 두거나 생략할 수 있습니다. 2) 해당 물품의 원산지를 적습니다. 세우타 및 멜리야를 원산지로 하는 물품인 경우에는 "CM"으로 표기합니다. 3) 원산지증명서를 작성한 장소 및 작성일을 적습니다. 다만, 이들 정보가 상업서류 자체에 명시된 경우에는 생략할 수 있습니다. 4) 수출자의 이름을 정확하게 적고, 서명을 합니다. 다만, 다만, 유럽연합당사자와의 원산지 관련 의정서 제16조제5항에 따라 원산지 인증수출자가 수출국 관세당국에 서면확인서를 제출한 경우에는 성명과 서명을 기재하지 않을 수 있습니다. 5) 유럽연합당사자와의 원산지 관련 의정서 부속서 2-가에 따라 별표 6 제5호에 규정된 원산지결정기준을 적용받기 위해서는 "Derogation - Annex Ⅱ(a) of Protocol"이라는 문구를 기재합니다.
영어본 이외 언어 문안	1. Bulgarian version Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № …(1)) декларира, че освен където ясно е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2). 2. Spanish version El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n° …(1)) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial …(2). 3. Czech version Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení …(1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených mají tyto výrobky preferenční původ v …(2). 4. Danish version Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. ...(1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i ...(2). 5. German version Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. ...(1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte ...(2) Ursprungswaren sind. 6. Estonian version Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli kinnitus nr. ...(1)) deklareerib, et need tooted on ...(2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti. 7. Greek version Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ΄αριθ. ...(1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής ...(2). 8. French version L'exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière n° ...(1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle ...(2). 9. Italian version L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n. ...(1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale ...(2). 10. Latvian version To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. …(1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme …(2). 11. Lithuanian version Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr …(1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra …(2) preferencinės kilmės prekės. 12. Hungarian version A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: ...(1)) kijelentem, hogy eltérő egyértelmű jelzés hiányában az áruk preferenciális ...(2) származásúak. 13. Maltese version L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. …(1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali …(2). 14. Dutch version De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. ...(1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële ... oorsprong zijn (2). 15. Polish version Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr …(1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają …(2) preferencyjne pochodzenie. 16. Portuguese version O abaixo-assinado, exportador dos produtos abrangidos pelo presente documento (autorização aduaneira n°. ...(1)), declara que, salvo indicação expressa em contrário, estes produtos são de origem preferencial ...(2). 17. Romanian version Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizaţia vamală nr. …(1)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferenţială …(2). 18. Slovenian version Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št …(1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno …(2) poreklo. 19. Slovak version Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia …(1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v …(2). 20. Finnish version Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o ...(1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja ... alkuperätuotteita (2). 21. Swedish version Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. ...(1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande ... ursprung (2). 22. Croatian version Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br………...(1) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi…………(2) preferencijalnog podrijetla. 23. Korean version 이 서류(세관인증번호...(1))의 적용대상이 되는 제품의 수출자는, 달리 명확하게 표시되는 경우를 제외하고, 이 제품은…(2)의 특혜원산지 제품임을 신고한다.